Sharp demarcation in Stargardt Disease

Stargardt Disease

Daha önce stargardt hastalığı erken dönemleri ve ayırıcı tanısı ile ilgili bir olgu yayınlanmıştı; (bakınız: Dark choroidal sign / Stargardt disease ) Burada ise stargardt hastalığının tipik klinik görünümü tanımlanmaktadır.

40 lı yaşların başlarında bayan hasta, her iki gözde görme 0.1 seviyesinde.

Stargardt Dsiease

Hastanın sağ ve sol gözünde makülada tüm foveayı kaplayan atrofik lezyon izleniyor. Her iki gözde de atrofik lezyon uzun süredir durduğu için bölgeye pigment göçü olmuş ve lezyon üzerinde koyu pigmentli alanlar var. Lezyon üzerinde normal retina damarlarının devam ettiği dikkati çekiyor. Her iki gözde de makülada bu atrofik lezyonun etrafında retinada sarımsı beyaz birikintiler var. Bunlar keskin sınırlı değil ve şekilleri belirgin bir patterne uymuyor ve belki bazıları balık pulu (pisciform) izlenimi veriyor. Bunlar lezyon etrafındaki "fleck" ler. Retinanın diğer bölgeleri ve optik disk ve retina damarları normal olarak izleniyor.

Hastanın her iki gözdeki maküla lezyonu "beaten bronze" ? görünüm olarak tanımlanabilir. Fleckler ise halen metabolik hasarın devam etmesine bağlı olarak retina içerinde lipofüksin birikim alanlarını göstermektedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde atrofinin bu alanlara kadar uzaması beklenebilir. Bu mevcut klinik görünümü "Fundus Flavimakulatus" olarak da isimlendirebiliriz.

Genellikle ilk iki dekatta görme azalması yakınması ile başlayan ve erken dönemde tanı koymanın güç olduğu hastalıkta (önceki tanımlanan hastada olduğu gibi; bakınız) ilerleyen dönemlerde santral görme kaybı ile birlikte fotofobi, renkli görme bozuklukları gibi bulgular da ortaya çıkmaktadır. Otozomal resesif bir hastalık olup çoğunlukla ABCA4 gen mutasyonu ile ilişkilendirilmektedir.

Hastanın her iki gözünün OCT incelemesinde renkli resimde gördüğümüz keskin sınırlı atrofinin OCT de de izlendiği görülüyor. OCT lerde ISOS bandı (veya EZ), RPE ve fotoreseptör iç tabakalarının mavi oklarla işaretlenen bölgeye geldiği zaman bıçıkla kesilir gibi aniden kaybolduğu gözlenmektedir. Bu tabakaların kaybolmasına bağlı olarak lezyonun orta bölgelerinde retinanın adeta aşağıya doğru "çöktüğü" görülüyor. Bu bu bölgedeki dokuların atrofisine bağlı... Sarı okla işaretlenen çizgi Bruch membranı ve üzerinde yer alan RPE kalıntıları ve fibrozise bağlı olarak biraz kabalaşmış olarak izleniyor. Üzerindeki RPE atrofiye uğramış ve geriye sadece Bruch membranı kalmış ve üzerinde yer alan atrofi alanı ile tam bir uyumluluk gösteriyor, yani önce RPE atrofiye gitmiş ve sonrasında ona bağlı fotoreseptör hücreleri de bölgesel olarak atrofiye gitmiş.

Bu hastalarda tanı koyduran en önemli bulgu makülada böyle keskin sınırlı bir atrofi olmasıdır. Hasta ve sağlıklı retina bu hastalarda çok keskin sınırlarla birbirinden ayrılır.

Neden böyle olur?

Stargardt hastalığında (STGD) makulada gözlenen atrofideki keskin sınırlılık (sharp demarcation), hastalığın temel patofizyolojisi ve retina pigment epiteli (RPE) hücrelerinin doğası ile yakından ilişkilidir.

Stargardt hastalığı, esas olarak ABCA4 genindeki mutasyonlar nedeniyle RPE hücrelerinde lipofuksin adı verilen toksik metabolik atık ürünün (özellikle A2E) birikimiyle karakterizedir. Lipofuksin birikimi, RPE hücrelerinin toksik strese girmesine ve apoptoza uğramasına neden olur. RPE hücreleri retinada tek bir katman halinde, birbirlerine sıkı bağlarla kenetlenmiş olarak bulunur. Bu sıkı yapı, makuladaki atrofi sürecinin de hücreden hücreye, keskin bir şekilde ilerlemesine neden olur. Bir RPE hücresi apoptozise gittiğinde, geride komşusundan net bir şekilde ayrılan, işlevini yitirmiş bir alan bırakır, RPE hücrelerinin ölümü, üzerinde bulundukları fotoreseptör hücrelerinin ikincil olarak kaybına yol açar. Böylelikle atrofi alanı, aktif hücre ölümünün yaşandığı bir "sınır" boyunca genişler. Bu sınır, toksik atık birikimin kritik seviyeye ulaştığı ve RPE'nin artık apoptozise gittiği noktayı temsil eder.

Özetle metabolik aktivitenin çok yoğun olduğu bu bölgede biriken toksik atıklar tek tek ve sırası ile RPE hücrelerinin ölümüne ve bu durumda üzerindeki hücrelerde kayba yol açmaktadır. Retinada genel bir enflamasyon söz konusu değildir bu nedenle de keskin sınırlı bir atrofi alanı oluşmaktadır.

Takip eden olgu sunumlarında ayırıcı tanıda yer alabilecek olguların tartışılması planlanmaktadır.